Leki Dane zamawiającego Imię i nazwisko * PESEL * Leki / wyroby medyczne Zamawiam leki stałe Zamawiam leki stałe Zamawiam leki stałe na okres * 1 miesiąc2 miesiące3 miesiące4 miesiące5 miesięcy6 miesięcy1 rok Zamawiam leki stałe na jednej/ oddzielnych receptach * na jednej recepciena osobnych receptach Zamawiam środki pomocnicze Zamawiam środki pomocnicze Prosimy wypisać poniżej nazwy wszystkich leków stałych oraz ilość opakowań, na które ma być wystawiona recepta. Oświadczenie * * Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza. Załączniki (opcjonalne) Załącznik 1 Przeciągnij plik tutaj lub kliknij, aby załadować Wybierz plik Maximum file size: 134.22MB Załącznik 2 Przeciągnij plik tutaj lub kliknij, aby załadować Wybierz plik Maximum file size: 134.22MB Załącznik 3 Przeciągnij plik tutaj lub kliknij, aby załadować Wybierz plik Maximum file size: 134.22MB Odbiór zamówienia Kod recepty wysyłamy przez SMS. If you are human, leave this field blank. Wyślij
