Leki Dane zamawiającego Imię i nazwisko * PESEL * Leki / wyroby medyczne Zamawiam leki stałe Zamawiam leki stałe Zamawiam środki pomocnicze Zamawiam środki pomocnicze Prosimy wypisać poniżej nazwy wszystkich leków stałych oraz ilość opakowań, na które ma być wystawiona recepta. Oświadczenie * * Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza. Załączniki (opcjonalne) Załącznik 1 Przeciągnij plik tutaj lub kliknij, aby załadować Wybierz plik Maximum file size: 134.22MB Załącznik 2 Przeciągnij plik tutaj lub kliknij, aby załadować Wybierz plik Maximum file size: 134.22MB Załącznik 3 Przeciągnij plik tutaj lub kliknij, aby załadować Wybierz plik Maximum file size: 134.22MB Odbiór zamówienia Kod recepty wysyłamy przez SMS. If you are human, leave this field blank. Wyślij
